Santé
Décryptage

Dépassement d’honoraires : l’impact du contrat responsable

par La rédaction - le 29/06/2018

Les contrats responsables  ont pour objectif de faire baisser les dépassements d’honoraires.  En contrepartie, ils accroissent le reste à charge des assurés pour les soins médicaux et les actes chirurgicaux.

Depuis le 1erjanvier 2016, la réglementation dite du contrat responsable limite les remboursements des contrats complémentaires santé sur les dépassements d’honoraires des praticiens de secteur 2 non signataires de l’OPTAM ou de l’OPTAM-CO. La limite est fixée à 100% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale.

Cette mesure conditionne un certain nombre d’avantages fiscaux et sociaux. Par exemple, la taxe de solidarité additionnelle fusionnée s’élève à 13,27% au lieu de 20,27% pour l’ensemble des contrats.

En outre pour les contrats collectifs, les cotisations versées à l’employeur ne sont pas soumises à charges sociales, sous certaines limitées. Il en est de même pour la déductibilité des cotisations salariales du salaire net imposable.

Un impact sur les dépassements d’honoraires ?

Ce dispositif a été pensé pour limiter les dépassements d’honoraires qui ont augmenté de façon continue pendant 30 ans jusqu’à atteindre 2,5 milliards d’euros à la fin des années 2010.

La politique volontariste du gouvernement à cet égard semble plutôt efficace. En effet, le bilan de l’Observatoire conventionnel sur les pratiques tarifaires en novembre 2017 est à cet égard très positif puisque le taux de dépassement des médecins du secteur 2 recule pour la cinquième année consécutive, depuis la mise en place en 2012 du contrat d’accès aux soins, prolongée par la mise en place de l’OPTAM et de l’OPTAM-CO avec la dernière convention médicale d’août 2016.

Cependant un certain nombre d’acteurs du secteur affiche leur scepticisme quand à l’impact des contrats responsables sur la réduction des dépassements d’honoraires et soulignent leurs conséquences pour les assurés.

Un reste à charge qui augmente

Dans un premier temps, de nombreux assurés ont vu, de fait, les garanties de leur régime évoluer à la baisse sur la prise en charge des dépassements d’honoraires. Dans un second temps, ils ont vu leurs remboursements baisser, souligne ainsi l’étude de juin 2018 du groupe Henner sur les dépassements d’honoraires.

Si les restes à charge se limitent à quelques dizaines d’euros maximum sur les consultations de spécialistes, il n’en est pas de même sur les honoraires chirurgicaux et d’obstétrique qui peuvent se compter en centaines d’euros. L’étude détaille notamment deux cas concrets en chirurgie ou les dépassements d’honoraires restent élevés et en obstétrique. Pour une opération de reconstruction des ligaments croisés dont le tarif Sécurité sociale est de 445 euros, les honoraires de chirurgie peuvent aller jusqu’à plus de 1.800 euros, sans compter les frais d’anesthésiste). Le remboursement de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé ne peut excéder 890 euros, soit un reste à charge de qui peut avoisiner les 1.000 euros.

Pour une césarienne programmée, la base de remboursement de la Sécurité sociale s’élève à 313,50 euros. Les frais réels peuvent atteindre pour ce type d’acte, 1.000  euros voire 1.500 euros, surtout en Ile-de-France. Le remboursement maximum cumulé de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé ne peut dépasser 627 euros, soit un reste à charge qui peut aller jusqu’à 1.200 euros.

La rédaction

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